Бронхиальная пневмония

Бронхиальная пневмония — причины, симптомы и лечение

Бронхиальная пневмония — это один из видов воспаления легких. Вредоносные бактерии и вирусы вместе с вдыхаемым воздухом проникают в легкие и поражают самые мелкие ветви бронхиального дерева.

Что вызывает бронхопневмонию

Бронхиальную пневмонию могут вызвать множество вирусов и бактерий. В большинстве случаев, воспаление является следствием инфекции верхних дыхательных путей. Например, бронхит или ОРВИ могут приводить к развитию болезни. Наиболее распространенные возбудители — такие бактерии, как стрептококк, пневмококк, а также множество вирусов.

Пневмония также может быть следствием попадания пищи в дыхательные пути, сдавления легких опухолью, вдыхания ядовитых газов, послеоперационным осложнением.

Кто подвержен риску заболеть

Воспалением легких может болеть абсолютно любой человек. Но существуют группы людей, особенно уязвимых к этой болезни.

К группам повышенного риска относят:

  • Новорожденных и детей до 3 лет;
  • Детей с врожденными заболеваниями дыхательной системы;
  • Детей с врожденными или наследственными дефектами иммунной системы (иммунодефициты);
  • Пожилых старше 65 лет;
  • Людей, уже имеющих заболевания легких (например, астма и бронхит);
  • ВИЧ-инфицированных;
  • Страдающих заболеваниями сердца и сахарным диабетом;
  • Курильщиков.

Каковы признаки поражения

Основными признаками болезни являются:

  1. Лихорадка. Повышение температуры тела до 37,5 — 39 градусов в течение 1-3 дней. Сопровождается выраженой слабостью, снижением аппетита или полным отказом от пищи, потливостью и ознобом, бессонницей, болью в икроножных мышцах. Лихорадка является проявлением борьбы организма с воспалением. Поэтому при температуре до 37.5-38С не рекомендуют принимать жаропонижающие препараты.
  2. Кашель. В начале болезни сухой, частый, надсадный. По мере прогрессирования пневмонии появляется мокрота. Мокрота имеет характерный зеленовато-желтый цвет, иногда с прожилками крови.
  3. Одышка. У взрослых при тяжелом течении болезни появляется чувство нехватки воздуха, частое поверхностное дыхание. Иногда одышкаа сохраняется и в состоянии покоя.
  4. Боль в грудной клетке. Беспокоит при кашле или глубоком вдохе. При пневмонии боль появляется на стороне пораженного легкого, чаще колющая или тянущая, проходит после кашля.

Особенности симптомов у детей

В связи с тем, что дыхательные пути детей короткие и еще не имеют защитных иммунных барьеров, воспаление иногда носит молниеносный характер. Особенно опасна бронхопневмония у новорожденных детей и грудничков.

Такие симптомы, как высокая температура тела и кашель, у детей могут быть слабовыраженными или отсутствовать. Иногда воспаление легких может развиваться при нормальной или сниженной температуре тела. На первый план выходит свистящее громкое дыхание и одышкаа.

Чтобы заподозрить пневмонию у детей, родителям следует обращать внимание на затянувшийся бронхит или ОРВИ, вялость ребенка и отсутствие аппетита, учащение дыхания, одышкау.

Какое диагностическое обследование нужно проводить

При появлении вышеуказанных симптомов необходимо обратиться к врачу. На приеме доктор проведет начальное обследование, которое включает:

  1. Измерение температуры тела.
  2. Выстукивание (перкуссия) легких. При помощи пальцев рук доктор проводит выстукивание над поверхностью легких (над ключицами, между лопатками, в нижних отделах грудной клетки). При наличии пневмонии характерно укорочение звука над пораженным участком.

В настоящий момент этот метод считается малоинформативным и почти не используется в диагностике пневмоний.

  1. Прослушивание (аускультация) легких. Проводится при помощи стетоскопа или фонендоскопа. Суть метода заключается в выслушивании в пораженной области хрипов, ослабленного дыхания, шума трения плевры. Появление данных звуковых феноменов зависит от периода болезни (начало, разгар, выздоровление) и не всегда может выслушиваться.

На основании жалоб, характерных симптомов и обследования можно установить диагноз пневмонии.

Для документального подтверждения заболевания необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки и ряд лабораторных тестов. В особых случаях понадобится компьютерная томография, анализ мокроты, тесты на идентификацию возбудителя, бронхоскопия.

Рентгенография легких является «золотым стандартом» в диагностике пневмонии. Данный метод исследования должен выполняться дважды — при установлении диагноза и после проведенного лечения. Таким методом возможно оценить эффективность проводимого лечения и определить дальнейший прогноз.

Как лечить бронхиальную пневмонию

Лечение включает в себя мероприятия по режиму, питанию, а также назначение медицинских препаратов и физиотерапии.

В начале заболевания рекомендуют постельный режим. Обязательно проветривание и уборка помещения. При нормализации температуры тела разрешены прогулки на свежем воздухе. Возобновление закаливания с 2-3 недели после завершения пневмонии. Возобновление физических нагрузок с 6 недели выздоровления.

Ограничений в пище нет. Питание должно быть сбалансированным, с высоким содержанием белков и витаминов. Рекомендовано дробное и частое питание. Обязательным является употребление большого количества жидкости в виде теплых морсов, травяных чаев, теплой минеральной воды.

Следует начинать после нормализации температуры тела. Полезны массажи грудной клетки, ингаляции с препаратами, облегчающими дыхание и отхождение мокроты.

Используемые виды препаратов

Использование антибиотиков — основной метод лечения пневмонии. Выбор антибиотика проводится индивидуально для каждого пациента. Учитывается вид возбудителя, факторы риска, тяжесть заболевания.

Лечение предполагает назначение антибиотиков в виде таблеток или уколов (внутривенных или внутримышечных).

Также в лечении бронхопневмонии используют жаропонижающие средства, отхаркивающие, антиаллергические препараты, витамины. В некоторых случаях назначают кислород.

Терапия в детском возрасте

Лечение детей проводится только в стационаре. При необходимости ребенка могут поместить в палату интенсивной терапии.
При назначении препаратов доза рассчитывается относительно веса пациента. Если пневмония вызвана вирусами, то при тяжелом течении могут назначаться противовирусные средства.

Читать еще:  Кашель. Страница 220

Дети больше подвержены риску обезвоживания. Особенно высока угроза на фоне повышенной температуры тела, поэтому большое внимание уделяется поддержанию водного баланса. Иногда недостающую жидкость вводят при помощи капельниц. Чтобы предотвратить одышкау используют ингаляции с кислородом.

В настоящее время, в связи с эффективным лечением бронхитов и ОРВИ на ранних стадиях, количество детей с тяжелыми формами пневмоний встречается достаточно редко.

Последствия воспаления и профилактика

У большинства людей пневмония проходит бесследно. Остаточные проявления болезни (слабость, одышкаа при быстрой ходьбе) проходят в течение 1 месяца.

Для профилактики рецидива необходимо придерживаться простых правил:

  • Регулярно мыть руки;
  • Избегать курения;
  • Избегать контакта с заболевшими людьми;
  • Придерживаться здорового питания;
  • Заниматься спортом;
  • Высыпаться, регулярно отдыхать.

Бронхиальная пневмония

Бронхиальная пневмония (бронхопневмония, очаговая пневмония) – это острое воспалительное заболевание с вовлечением в патологический процесс паренхимы легкого, бронхов и бронхиол. Она имеет очаговый характер и может поражать одну или несколько долек легкого. Бронхиальная пневмония – достаточно распространенное заболевание, которое возникает самостоятельно и как следствие других заболеваний. Важно полностью пролечить пневмонию для исключения осложнений и рецидивов. В Юсуповской больнице используются только самые эффективные методы доказательной медицины, которые показывают хороший результат. Для получения консультации врача можно записаться на прием по телефону.

Бронхиальная пневмония: причины

Чаще всего бронхиальная пневмония имеет бактериальную природу. Ее возбудителями являются:

  • стрептококки,
  • стафилококки,
  • кишечная палочка,
  • гемофильная палочка.

Также заболевание могут вызывать грибковые инфекции. Бронхиальная пневмония развивается в результате нарушения дренажной функции бронхов. Предпосылками для развития патологии становятся острые респираторные вирусные заболевания, грипп, бронхит.

Люди со сниженным иммунитетом находятся в зоне риска развития бронхиальной пневмонии. Различные хронические заболевания, иммунодефицитные состояния, вредные привычки ослабляют защитные барьеры организма, в связи с чем инфекция начинает активно размножаться в легких.

Кроме того, бронхиальная пневмония возникает в результате воздействия токсических веществ и проникновения инородных тел в дыхательные пути.

Бронхиальное воспаление легких: симптомы

Бронхиальную пневмонию на начальной стадии трудно идентифицировать, поскольку чаще всего она развивается на фоне респираторного заболевания или острого бронхита. Начало может быть острым или нарастающим. Основные симптомы бронхиального воспаления легких:

Повышение температуры тела может достигать 40°С и колебаться в течение дня до субфебрильных показателей. Пациента мучает сухой непродуктивный кашель, позже появляется мокрота с гноем. При поражении плевры отмечаются болевые ощущения в области грудной клетки при кашле или глубоком вдохе. Частота дыхания учащается, возникает одышка даже при самых небольших физических нагрузках.

Характерным симптомом для бронхиальной пневмонии является несимметричность движения грудной клетки при дыхании. Во время аускультации слышны влажные хрипы в определенном участке легкого.

Бронхиальная пневмония: диагностика

Для постановки правильного диагноза врач-терапевт проводит клинический осмотр больного, выполняет перкуссию и аускультацию, анализирует жалобы. К основным лабораторным анализам относят исследование крови и бактериологический анализ мокроты. В крови будет обнаружен лейкоцитоз и повышенная СОЭ (скорость оседания эритроцитов), что говорит о развитии воспалительного процесса в организме. Исследование мокроты поможет выявить возбудителя воспаления для правильного подбора антибактериальных препаратов.

Рентгенологическое исследование является наиболее информативным методом диагностики бронхиального воспаления легких. На рентгенограмме будут хорошо видны участки локализации воспаления в легких и места закупорки бронхиол. Для уточнения диагноза при необходимости может быть назначена КТ, которая позволяет обнаружить все участки воспаления. Этот метод является самым точным.

При тяжелом течении бронхиальной пневмонии пациенту могут назначить видеобронхоскопию. Это инструментальный метод диагностики, который позволяет выявить участки закупорки бронхиол слизью и одновременно выполнить их санацию.

При выборе лечебного заведения при бронхиальной пневмонии необходимо обратить внимание на возможности проведения диагностики. Специалисты Юсуповской больницы применяют эффективные методы диагностики с использованием современного оборудования. Это дает возможность получить наиболее точный диагноз в короткие сроки, что важно для скорейшего назначения адекватной терапии.

Бронхиальная пневмония: лечение

В лечении бронхиальной пневмонии используют антибактериальную терапию. Важно начать лечение как можно раньше, поскольку заболевание может быстро прогрессировать и привести к серьезным осложнениям. Выбор антибиотиков будет зависеть от вида возбудителя воспаления. Решение принимает только лечащий врач-терапевт или пульмонолог на основании результатов обследования и лабораторных и рентгенологических исследований. Не исключено, что будет использоваться для лечения несколько видов антибактериальных препаратов из различных групп для получения наиболее результативного терапевтического эффекта. Чаще всего для лечения бронхиальной пневмонии применяют цефалоспорины и пенициллины. Препараты вводят внутримышечно или внутривенно, в дальнейшем переходят на пероральный прием. Антибиотики должны приниматься курсом в 10-14 дней. Продолжительность курса будет зависеть от течения заболевания и реакции на лечение. Нельзя прерывать курс терапии до полного выздоровления, даже если происходит значительное улучшение состояния через пару дней.

Дополнительно к антибиотикам пациенту назначают препараты, повышающие иммунологическую реактивность организма. Для вывода мокроты используют отхаркивающие средства. Больной должен соблюдать постельный режим, пить много жидкости (около двух литров в день), полноценно питаться, принимать витамины. Физиотерапевтические методы лечения и лечебная физкультура помогают быстрее справиться с недугом.

Юсуповская больница предлагает пациентам с бронхиальной пневмонией стационарное лечение в комфортных условиях. Пациентам оказывают качественную медицинскую помощь, уход происходит круглосуточно. Для лечения бронхиальной пневмонии терапевты Юсуповской больницы применяют эффективные методы лечения доказательной медицины, которые показывают наилучшие результаты.

Читать еще:  Сильный кашель и боль в грудной клетке

Юсуповская больница расположена недалеко от центра Москвы и принимает пациентов 24 часа в сутки 7 дней в неделю. Обратиться за помощью, записаться на прием и получить консультацию специалистов можно по телефону и через форму обратной связи на сайте.

Бронхиальная пневмония: симптомы, диагностика и лечение

Бронхиальной пневмонией называют одну из разновидностей воспаления легких. Как и привычная пневмония, она провоцируется бактериями и вирусами, но воспалительный процесс затрагивает, помимо легких, и конечные ветви бронхиального дерева. Также бронхопневмония бывает после инфекционного поражения верхних дыхательных путей.

Кто может заболеть

Бронхопневмонии подвержены все люди, независимо от возраста, но особенно часто ею заболевают малыши (от новорожденных до трех лет), дети с идиопатическими заболеваниями органов дыхания, а также пожилые люди после 65-и лет. В силу возрастных особенностей здоровья, у этой категории лиц болезнь отличается наиболее тяжелым течением, протекает с ярко выраженными симптомами, часто дает осложнения, вплоть до летального исхода. Также бронхиальной пневмонией чаще других заболевают:

  • Люди, перенесшие болезни легких
  • ВИЧ-инфицированные
  • С болезнями сердца, сахарным диабетом
  • Курильщики с многолетним стажем.

Помимо инфекции, спровоцировать развитие бронхиальной пневмонии может:

  • Попадание инородного тела в дыхательные пути
  • Новообразование, давящее на легкие
  • Интоксикация ядовитыми парами.

Также воспаление бронхиол развивается как осложнение после первичного заболевания органов дыхания.

Симптомы

О том, что развивается бронхопневмония, говорят признаки:

  • Повышенная температура на протяжении нескольких суток. У детей она может подниматься до критических значений
  • Слабость
  • Быстрая утомляемость
  • Лихорадка
  • Головные боли
  • Повышенная потливость
  • Учащенное сердцебиение.

Спустя несколько суток после начала болезни развивается кашель: сначала сухой, затем переходящий во влажный. Мокрота обычно слизисто-гнойная, но бывает и с прожилками крови. Также у больных (особенно у детей) развивается затрудненное дыхание, появляется одышка (только у взрослых), боли в икроножных мышцах. Могут беспокоить колющие или тянущие боли в грудной клетке во время кашля или глубокого вдоха.

Характерным признаком бронхопневмонии являются специфические звуки при простукивании, сухие или мелкопузырчатые хрипы, сопровождающие дыхание. Они могут менять локализацию после откашливания. Анализ крови показывает повышение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ.

Виды бронхопневмонии

В зависимости от того, сколько легких подверглось воспалительному процессу, различают одно- и двухстороннюю пневмонию.

  • Односторонняя. Чаще всего развивается правосторонняя бронхопневмония, чем левосторонняя. Связано это с особенностями анатомического расположения – правое легкое находится чуть наискось, что создает инфекции беспрепятственный доступ в нижние отделы легкого. Симптомы и развитие лево- и правосторонней бронхиальной пневмонии идентичны.
  • Двухсторонняя. Также ее называют крупозной бронхопневмонией, так как в процессе инфильтрации происходят изменения, схожие с зернами овса. На начальной стадии заболевания происходит поражение альвеолярных ацинусов, что приводит к несильным кровоизлияниям. После этого в поврежденных участках начинается воспалительный процесс. Двухсторонняя бронхопневмония чаще всего развивается у детей.

При таком виде пневмонии нельзя медлить с обращением к врачам. В случае своевременной постановки диагноза и правильно назначенной схемы терапии прогноз лечения благоприятный. В ином случае болезнь может закончиться летальным исходом.

Кроме того, существует и катаральная бронхопневмония, но это заболевание поражает животных, человеку не передается.

Особенности бронхопневмонии у детей

Ввиду недостаточной развитости дыхательной и иммунной систем в силу возраста, бронхиальная пневмония у детей протекает стремительно, с бурным проявлением симптомов. При несвоевременной постановке диагноза может закончиться фатально.

Чаще всего причиной запоздалого обращения к врачам является смазанность симптомов: температура бывает слегка повышенной или оставаться на нормальных показателях, кашель также проявляется слабо либо вовсе отсутствует. Поэтому прогноз болезни во многом зависит от родителей, их внимания к признакам бронхопневмонии и обращения к врачам.

Причиной развития у детей бронхиальной пневмонии может быть и затянувшееся течение первоначального заболевания – обычно это случается после бронхита или ОРВИ.

Какие бывают осложнения

Негативные последствия бронхопневмонии возникают при запоздалом или неправильном лечении. Осложнения бронхопневмонии:

  • Гнойный отит. Проявляется болью в ухе, гнойными выделениями, слабостью. В случае если жидкость не выходит, она может поразить головной мозг, вызвав менингит или абсцесс.
  • Плеврит – воспаление серозных оболочек, покрывающих легкие. У больного наблюдается сильный кашель, боли при дыхании, учащенный пульс, слабость, повышенная температура, одышка. Возникновение гнойного экссудата чревато развитием сильных осложнений, что может закончиться инвалидностью.
  • Нефрит – воспалительный процесс почек. У больного развивается слабость, сильные головные боли, чувство жажды, отсутствие аппетита. Мочи выделяется меньше обычного, анализы показывают увеличение количества белка.
  • Миокардиодистрофия – нарушение обменных процессов в сердечной мышце. Сбой метаболизма способствует ослаблению мышечных стенок, появлению болей в сердце и неправильному ритму сокращений. Симптомами заболевания является учащенное сердцебиение, боли, одышка, быстрая утомляемость. Болезнь вылечивается при своевременной и правильно подобранной схеме терапии.
  • Перикардит – воспаление околосердечной сумки. У больного появляются боли в сердце, чувство тяжести в груди. Симптомы более болезненны при смене положения тела. При тяжелой форме перикардита у больного наблюдается отечность лица, набухание вен шеи, бледность кожи.

Диагностика и лечение

Для определения диагноза проводится осмотр больного: измеряется температура, делается аускультация и перкуссия легких (определение изменений по звуку при выстукивании пальцами). Также требуется сделать рентгенологические снимки грудной клетки, сдать анализы. В сложных случаях назначается компьютерная томография, исследование легочного секрета, анализ на определение возбудителя.

Читать еще:  Алоэ от кашля рецепт

Лечение проводится медикаментозным методом, в тяжелых случаях, когда развивается угроза жизни пациента, проводится хирургическая операция (при хронических абсцессах, развитии первичного ракового поражения легкого или бронхогенном раке).

При бронхопневмонии назначаются антибиотики (таблетки или инъекции), жаропонижающие, антигистаминные и отхаркивающие препараты. Больному предписывается постельный режим, обильное питье и сбалансированное питание. Для полного восстановления организма требуется соблюдать щадящий режим на протяжении двух месяцев после выздоровления.

Детей с этим заболеванием лечат преимущественно в стационаре, в особо тяжелых случаях – в палате интенсивной терапии. Назначения делаются в зависимости от причины бронхопневмонии – антибиотиками или противовирусными препаратами, поддерживающие средства – витамины, общеукрепляющие препараты.

Бронхиальная пневмония – серьезное заболевание, которое может привести не только к осложнениям, но и летальному исходу. Для благоприятного исхода лечения требуется своевременное обращение к специалистам и правильная терапия.

Бронхопневмония

Бронхопневмония
МКБ-10 J 18.0 18.0
МКБ-10-КМ J18.0
МКБ-9 485 485
МКБ-9-КМ 485 [1] [2]
MeSH D001996

Бронхопневмония (бронхиальная пневмония или бронхогенная пневмония) (не путать с долевой пневмонией) [3] — является острым воспалением стенок бронхиол. Этот тип пневмонии характеризуются множественными очагами изоляции, острой консолидации, затрагивающией одну или несколько лёгочных долек.

Содержание

Классификация [ | ]

1.Острая бронхопневмония(завершается острым пневмоническим процессом).

2.Подострая(характеризуется катарально-гнойным воспалением бронхов и лёгких).

3.Хроническая(обычно осложняется гнойной инкапсуляцией, пневмосклерозом) [4] .

Факторы [ | ]

Бронхопневмония связана с госпитальной пневмонией, так как у них одни и те же возбудители, такие как золотистый стафилококк, клебсиелла, кишечная палочка, и псевдомонада [5] .

При бактериальной пневмонии, вторжение в паренхимы лёгких бактерий, в качестве иммунного ответа, происходит воспаление. Эта реакция приводит к заполнению альвеолярных мешков экссудатом. Потеря воздушного пространства и его замена на жидкость называется консолидацией. При бронхопневмонии и очаговой пневмонии несколько очагов изолированы, острая консолидация затрагивает одну или более лёгочные доли.

Хотя эти две модели пневмонии, долевая и бронхопневмония, являются классическими анатомическими категориями бактериальной пневмонии, в клинической практике типы трудно применить, поскольку шаблоны обычно перекрываются. Бронхопневмония (очаговая) часто приводит к долевой пневмонии, как инфекция прогрессирует. Один организм может привести к одному типу пневмоний у одного пациента, а другой тип может быть у других различных пациентов. С клинической точки зрения, гораздо важнее, чем отличительный анатомический подтип пневмонии, является определение её возбудителя и точная оценка степени заболевания.

Патология [ | ]

Макроскопически: множественные очаги консолидации присутствуют в базальных долях лёгких человека, часто двусторонние. Эти поражения имеют размер в 2-4 см в диаметре, серо-желтые, сухие, часто сосредоточены на бронхиолах, плохо разделены и имеют тенденцию к слиянию, особенно у детей.

Микроскопически: воспалительный фокус конденсации сосредоточен на бронхиолах как и при остром бронхиолите. Альвеолярный люмен, окружающий бронхиолы заполнены нейтрофилами (лейкоцитарный альвеолит). Присутствует массивное скопление. Воспалительные очаги разделены нормально, паренхимы газированны.

Симптомы [ | ]

Если бронхопневмония развивается на фоне бронхита, катара верхних дыхательных путей и т. п., начало заболевания установить не удается. Однако часто, особенно у молодых людей, заболевание начинается остро, иногда с озноба. Температура повышается до 38-39° С, появляются слабость, головная боль, кашель (сухой или со слизисто-гнойной мокротой). Больных иногда беспокоит боль в грудной клетке; учащается дыхание (до 25-30 в минуту). Перкуторный звук при наличии многих близко расположенных или сливных очагов укорочен, нередко с тимпаническим оттенком. При мелкоочаговом поражении или более глубоком и центральном расположении очагов перкуторный звук не изменен. При аускультации на ограниченном участке грудной клетки выслушиваются мелкопузырчатые и сухие хрипы, отличающиеся непостоянством: они могут исчезнуть после кашля или глубокого дыхания, часто меняется их локализация. Дыхание остаётся везикулярным. Отмечается тахикардия (пульс до 100-ПО в минуту), тоны сердца могут быть приглушенными. В периферической крови иногда обнаруживается нейтрофильный лейкоцитоз (но может наблюдаться и лейкопения), СОЭ повышена [6] .

Лечение [ | ]

Обязательно соблюдение постельного режима, обильное и теплое питье (до двух литров в день), химически и механически щадящее питание со снижением содержания поваренной соли и обогащенное витаминами и микроэлементами.

Комплексное лечение больных с бронхопневмонией включает использование антибактериальных препаратов (наиболее часто используются полусинтетические пенициллины) и повышающих иммунологическую реактивность организма препаратов (женьшень, неробол, элеутерококк, аутогемотерапия, метилурацил), восстановление функции бронхов (отхаркивающие средства (алтей, ипекакуана, термопсис), а при сухом кашле- еин, дионин), физиотерапевтические методы лечения (горчичники, аппликации озокерита, парафина, лечебные грязи, коротковолновая индуктотермия или диатермия, электрофорез различных лекарственных средств) и лечебную физкультуру [7] .

Бронхопневмония в ветеринарии [ | ]

Признаки бронхопневмонии имеют много вариаций и особенностей в каждом отдельном случае, что связано с реактивностью организма, вызывающими факторами, условиями среды и осложнениями. В типичных случаях болезнь начинается острым диффузным бронхитом. Общее состояние больных резко меняется(отказ от корма, жажда, понижение мышечного тонуса, одышка), температура тела поднимается на 1,5-2 градуса Цельсия, и в дальнейшем принимает волнообразный характер. Течение болезни довольно разнообразное. При благоприятных условиях она заканчивается в 15-20 дней, но нередки случаи затяжных форм с рядом осложнений [4] .

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector