Чем опасна пневмония у детей

Дети и мамы

Любой срок беременности заканчивается родами, мама должна знать какой уход обязан получать ребенок

Чем опасна пневмония у детей?

На сегодняшний день, пневмония, или как ее называют, воспаление легких, является самым распространенным и страшным заболеванием. Основная его опасность заключается в несвоевременном диагностировании и назначении адекватного лечения, что приводит к осложнениям, порой не совместимым с жизнью. Поэтому вопрос чем опасна пневмония у детей стоит остро.

Что важно отметить!

Это заболевание по расположению очага в легких, подразделяется на несколько категорий. Они могут быть: очаговыми, сегментарными, долевыми, тотальными и сливными, при этом возникать в одном иди сразу двух легких. Как правило, причиной заболевания, являются осложнения после перенесенных вирусных или бактериальных инфекций. Как самостоятельное отклонение от нормы, встречается достаточно редко. Это заболевание очень опасно для детей от рождения и до 5-летнего возраста, потому что сопровождается высокой смертностью и последствия течения недуга просто не предсказуемы.

Причин возникновения этого недуга достаточно много, но как уже отмечено выше, являются бактерии и микроорганизмы. Сюда стоит отнести и другие патологические явления. Как правило, у малышей еще не полностью сформирована иммунная система, поэтому она не способна хорошо справляться с возбудителями и противостоять их размножению. К патологическим факторам относятся:

1. Бронхит и бронхолит в запущенной и не долеченной фазе.
2. Обструкция дыхательных путей.
3. Аллергия на различные химические вещества во время их вдыхания, табачный дым, моющие средства.
4. Снижение иммунитета и авитаминоз, которым могут способствовать частые респираторные заболевания, не качественное питание, редкие прогулки на свежем воздухе.
5. А также наличие хронических заболеваний носоглотки: ринит, синусит, тонзиллит и так далее.

Чем опасна пневмония у детей, стоит понять, как произошло заболевание. По видам инфицирования, педиатры подразделяют пневмонии на несколько групп. Внебольничный вид, инфицирование происходи воздушно-капельным путем при контактировании с носителями возбудителя. Практически всегда, при своевременном ее диагностировании, хорошо поддается лечению, и протекает сравнительно легко.

Более тяжелой формой считается больничная пневмония, возникающая при лечении дыхательных органов. Она достаточно тяжело поддается лечению, потому что детский организм ослаблен приемом антибиотиков, поэтому пневмония проявляет к ним устойчивость, в результате возникает риск возникновения различных осложнений.

Аспирационная пневмония развивается на фоне попадания в дыхательные пути инородных предметов, в том числе материнского молока, смесей, рвотных масс, поэтому чаще всего диагностируется патология в грудничковом возрасте.

Симптомы

Чем опасная пневмония у детей? Проявление симптоматики, а также течение самого заболевания, в основном зависит от возрастной категории ребенка. И чем он младше, тем тяжелее она переносится и выше риск проявления осложнений. Как правило, у ребенка первыми симптомами является повышение температуры, которая может достигать 39 и более градусов. Появляются выделения из носа, вначале прозрачные, затем с гноем желтовато-зеленого цвета, по происшествие двух-трех дней. Все это сопровождается вначале сухим, а затем мокрым кашлем с выделением мокрот, появляется одышка, нарушается режим сна, пропадает аппетит, изменяется цвет кожного покрова, на бледный, с синеватым оттенком. Происходит интоксикация организма.

При таких признаках и несвоевременной постановке диагноза, следовательно, и лечения, у ребенка может достаточно быстро развиться дыхательная, и сердечная недостаточность. Это может стать причиной отека легких и летального исхода. Для лечения этого заболевания применятся комплексный подход, состоящий из приема: антибиотиков, средств от кашля, жаропонижающих препаратов, иммуностимуляторов. Обязателен постельный режим, большое употребление жидкости для предотвращения обезвоживания организма и особая диета: для грудничков материнское молоко или смеси, для детей постарше куриный бульон с протертым мясом. При приеме антибиотиков, обязательно давать малышу пробиотки для нормализации микрофлоры кишечника.

Подводя итоги

Задаваясь вопросом, чем опасная пневмония у детей, стоит разобраться как она возникла. Врачи предупреждают всех родителей, что развитие такого недуга происходит быстро, любое неправильное лечение ведет к непоправимым последствиям. Наблюдая любые признаки стоит обращаться к врачам. Правильной и своевременное лечение, поможет избежать осложнений и облегчить течение болезни.

Чем опасна пневмония у детей?

При обнаружении у ребенка такого заболевания, как пневмония, необходимо своевременное и правильное лечение. Большинство детей, переболевших этим тяжелым заболеванием, впоследствии ведут полноценную жизнь, не жалуясь на свое здоровье.

Последствия

При заболевании пневмонией происходит процесс воспаления альвеол. Процесс дыхания осуществляется именно в этих небольших пузырьках. После воспаления дыхание начинает сильно затрудняться. Все органы начинают ощущать острую нехватку кислорода. На здоровье ребенка этот процесс сказывается крайне плохо.

Согласно данным всемирной организации здравоохранения данное заболевание является основной причиной смертности детей во всем мире. Ежегодно эта болезнь забирает свыше полмиллиона детских жизней, что составляет приблизительно 18% смертей детишек. Наибольшую опасность пневмония представляет для детей, которым еще не исполнился 1 год.

После назначения неправильного или несвоевременного лечения пневмонии у детей возможны последствия, которые приводят к гибели.

Последствия пневмонии у детей могут быть разные, а именно:

• плеврит (между оболочками легких происходит процесс скопления жидкости);
• деструктивный пневмонит (воспалительный процесс вызывающий омертвление и распад легочной ткани);
• сердечно-легочная недостаточность (в связи с нехваткой кислорода нарушается циркуляция крови в организме).

При правильном лечении последствий после пневмонии у детей быть не должно. Лишь бдительность родителей и профессионализм врачей смогут спасти жизнь ребенка.

О хроническом обструктивном бронхите читайте здесь.

Если у вас возникли подозрения о наличии пневмонии у вашего чада, не стоит самостоятельно начинать бороться с этим недугом. Если у ваших знакомых при определенном комплексе лечения малыш пошел на поправку, это не значит, что ваш тоже скоро будет здоров.

Особую опасность вызывает вирусная пневмония, так как она может передаваться воздушно-капельным путем. Соответственно, малыша при таком виде заболевания необходимо срочно изолировать от своих сверстников. При бактериальной пневмонии ребенка изолировать не надо, поскольку она не заразна. Еще выделяют атипичную пневмонию, которую вызывают патогенные микроорганизмы.

Исходя из характера поражения, выделяют следующие виды пневмонии:

• очаговая – образуется один очаг поражения, размером от 1 см;
• сегментальная – при таком виде поражение может коснуться сразу нескольких сегментов;
• долевая – происходит поражение целой доли легкого;
• сливная – небольшие очаги образуются в один большой.

Также пневмония может быть односторонней (правой или левой) или двухсторонней.

Причины

Как правило, у взрослых это заболевание является самостоятельным. А пневмония у детей является осложнением после перенесения ОРВИ. Многое зависит от состояния иммунной системы ребенка. Чем она слабее, тем большее шансов на возможность возникновения этого опасного заболевания.

Важную роль играет возраст ребенка. У трехмесячного ребенка это заболевание будет протекать сложнее, поскольку организм младенца недостаточно сформирован, дыхательные пути очень слабые и тонкие. Любое заболевание дыхательной системы у малыша быстро осуществляет свое развитие. Соответственно, здоровье ребенка при этом начинает сильно ухудшаться. Детям до 3 лет после возникновения пневмонии нужен контроль врача, то есть срочная госпитализация. А малыши до полугода должны быть под круглосуточным присмотром специалистов.

Некоторые заболевания способны значительно повысить риск появления пневмонии. К ним относятся заболевания нервной системы, пороки сердца и болезни иммунной системы.

Рассмотрим особенности атипичной пневмонии, так как в основном у детей разного возраста встречается именно этот вид пневмонии. Атипичная пневмония протекает совсем иначе, чем обычная. Соответственно, и лечение будет несколько иное. Атипичную пневмонию сложно выявить на ранних этапах ее проявления. Именно поэтому она крайне опасна для ребенка.
Поначалу возникает чихание и насморк. При этом температура тела у ребенка может быть в норме. Кашель довольно сухой и утомительный. Подобрать лечение при таком воспалении крайне трудно. Для более эффективного лечения необходим анализ мокроты.

Признаки

Симптомы зависят от возбудителя, которым вызвана данная болезнь. Многое зависит и от возраста и состояния иммунной системы ребенка. К основным признакам относится:

1. Сильное повышение температуры. При этом попытки сбить ее крайне неэффективны или сбить высокую температуру удается лишь на пару часов. При некоторых видах заболевания повышения температуры может не быть.
2. Обычно малыши после заболевания перестают употреблять еду. Отказ от еды еще сильнее ухудшает состояние здоровья. Грудные малыши при этом практически отказываются от столь необходимого молока матери.
3. Если имеется воспаление, характерно изменение поведения. Обычно ребенок либо крайне спокоен и сонлив, или, наоборот, ведет себя крайне тревожно.

Что касаемо методов диагностики пневмонии, то лечащий врач первым делом начинает прослушивать работы дыхательной системы.

Обычно появляются столь типичные для пневмонии симптомы, такие как хрипы и крайне слабое дыхание в области воспаления.

Для полной картины необходимо сделать рентгенограмму. Лишь после данной процедуры можно увидеть затемненный участок легкого. Воспалительный процесс будет виден после анализа крови. Также необходимы микробиологические исследования.

Данные процедуры помогут поставить точный диагноз. После этого врач сможет назначить наиболее эффективное лечение. Это позволит обойтись без осложнения пневмонии у детей.

Лечение

При лечении этого недуга происходит устранение всех признаков заболевания и очагов воспаления. Заниматься самолечением крайне опасно. Особенно это касается лечения воспаления легких при помощи народных средств. У ребенка может быть аллергия на различные виды трав. Об этом вы можете даже не подозревать. Последствия в результате такого лечения могут быть крайне непредсказуемыми.

Для лечения этой тяжелой болезни, несмотря на возраст, используют антибиотики. Даже при негативном влиянии таких препаратов, особенно на детский организм, без антибиотиков справится с пневмонией невозможно. В зависимости от возраста ребенка и возбудителя врач назначает вид препарата и количества приема.

В основном для лечения используются антибиотики следующих групп, как пенициллин, амоксицеллин, макролиды, цефалексин и цефоперазон. Если случай крайне тяжелый, тогда врач выписывает более сильные препараты вроде имипинем и аминогликозид. Врач может и сочетать препараты из различных групп.

Доктор, исходя из клинической картины, назначает определенный препарат. В случае если в течение определенного времени ребенку не становится лучше, антибиотик меняют.

Необходимо помнить, что пневмония для детей является крайне опасным заболеванием. В случае подозрения на эту страшную болезнь необходимо своевременно вызвать врача, чтобы обойтись без осложнения после пневмонии. Именно от бдительности родителей зависит жизнь ребенка.

Нелегкая болезнь. Что такое пневмония и как с ней бороться

Пневмонию можно вылечить антибиотиками

Не всякий кашель оказывается безобидной простудой. Порой за ним может скрываться опасная инфекция, известная как пневмония. Особенно опасна пневмония у детей.

Что такое пневмония, как предотвратить ее и как ей противостоять?

Пневмония — это воспаление легких, чаще всего инфекционного происхождения, которое поражает воздушные мешки в одном или обоих легких. Воздушные мешки, или альвеолы, — это емкости в легких, где происходит кислородно-углеродный обмен. При пневмонии они заполняются жидкостью или гноем ( гнойным материалом), вызывая кашель с мокротой или гноем, жар, озноб и затрудненное дыхание. Пневмонию вызывают бактерии, вирусы или грибки.

Пневмония может варьироваться от легкой до угрожающей жизни. Она наиболее сложно протекает у младенцев и маленьких детей, людей старше 65 лет, а также людей с проблемами со здоровьем или ослабленной иммунной системой.

Пневмония: симптомы

Признаки и симптомы пневмонии у взрослых варьируются от легких до тяжелых, в зависимости от таких факторов, как тип микроба, вызывающего инфекцию, возраст и общее состояние здоровья. Легкие признаки и симптомы часто похожи на симптомы простуды, гриппа или бронхита, но при этом они длятся дольше.

Признаки и симптомы воспаления легких включают:

• Боль в груди, когда вы дышите или кашляете;

• Путаница или изменения в психическом сознании ( у взрослых в возрасте 65 лет и старше);

• Лихорадка, потливость и озноб;

• Температура тела ниже нормальной ( у взрослых старше 65 лет и у людей со слабой иммунной системой);

• Тошнота, рвота или диарея;

Особенно коварна пневмония у детей: новорожденные и младенцы могут изначально не показывать никаких признаков инфекции. Однако позже у них может быть рвота, лихорадка и кашель, беспокойство или усталость, отсутствие энергии или проблемы с дыханием и едой.

Пневмония: когда обратиться к врачу

Обратитесь к врачу, если у вас начались такие симптомы воспаления легких как проблемы с дыханием, боль в груди, постоянная лихорадка ( температура выше 38°С) или постоянный кашель с мокротой.

Обязательно обратиться к медикам необходимо людям из следующих групп риска:

• Люди с ослабленной иммунной системой.

• Люди, получающие химиотерапию или лекарства, которые подавляют иммунную систему.

Для некоторых пожилых людей и людей с сердечной недостаточностью или хроническими заболеваниями легких пневмония может быстро стать опасным для жизни состоянием. Пневмония у детей младшего возраста, как сказано выше, также крайне опасна.

Пневмония: причины возникновения

Многие микробы могут вызвать пневмонию. Наиболее распространенными являются бактерии и вирусы в воздухе, которым мы дышим. Пневмония классифицируется в соответствии с типами микробов, которые ее вызывают, и с тем, где вы получили инфекцию.

Внебольничная пневмония является наиболее распространенным видом. Вот что может вызвать этот тип пневмонии:

Наиболее распространенной причиной бактериальной пневмонии является Streptococcus pneumoniae. Этот тип пневмонии может возникнуть сам по себе или после того, как вы простудились или заболели гриппом.

Mycoplasma pneumoniae также может вызывать пневмонию. Обычно он вызывает более легкие симптомы, чем другие виды пневмонии.

Этот тип пневмонии чаще всего встречается у людей с хроническими проблемами со здоровьем или с ослабленной иммунной системой.

Некоторые вирусы, вызывающие простуду и грипп, могут вызывать пневмонию. Вирусы являются наиболее распространенной причиной пневмонии у детей младше пяти лет. Вирусная пневмония обычно легкая, но иногда может вызывать осложнения.

Некоторые люди заболевают воспалением легких во время пребывания в больнице из-за другой болезни. Данный тип особенно опасен, потому что вызывающие его бактерии могут быть более устойчивыми к антибиотикам, а люди, которые их получают, уже больны. Люди, которые находятся на дыхательных аппаратах ( вентиляторах), часто используемых в отделениях интенсивной терапии, подвергаются более высокому риску этого типа пневмонии.

Пневмония, приобретенная медицинским обслуживанием

Это бактериальная инфекция, которая встречается у людей, которые живут в учреждениях длительного ухода или получают лечение в амбулаторных условиях, включая центры диализа почек.

Аспирационная пневмония возникает, когда вы вдыхаете пищу, питье или слюну в легкие.

Это тяжелейшая форма остро прогрессирующего туберкулеза легких, при которой смертность составляет до 74%.

Больше шансов заболеть пневмонией, если у вас:

• Астма, хроническая обструктивная болезнь легких ( ХОБЛ) или болезни сердца.

• Ослабленная или подавленная иммунная система.

• Осложнения после другой болезни.

Профилактика

Чтобы предотвратить пневмонию:

• Сделайте прививку. Вакцины доступны для профилактики некоторых видов пневмонии и гриппа.

• Сделайте прививку детям. Врачи рекомендуют прививки от гриппа детям старше 6 месяцев. Дети, которые посещают групповой детский сад, также должны получить вакцину.

• Соблюдайте правила гигиены. Чтобы защитить себя от респираторных инфекций, которые иногда приводят к пневмонии, регулярно мойте руки или используйте дезинфицирующее средство для рук на спиртовой основе.

• Не курите. Курение нарушает естественную защиту легких от респираторных инфекций.

• Позаботьтесь о своей иммунной системе. Высыпайтесь, регулярно занимайтесь спортом и соблюдайте здоровую диету.

Заразна ли пневмония?

Микробы, вызывающие пневмонию, заразны. Это означает, что они могут передаваться от человека к человеку.

Как вирусная, так и бактериальная пневмония могут передаваться путем вдыхания переносимых по воздуху капель от чихания или кашля. Вы можете также заразиться, вступая в контакт с поверхностями или объектами, которые загрязнены вызывающими пневмонию бактериями или вирусами. При этом грибковая пневмония не передается от человека к человеку.

Пневмония: лечение

Ваше лечение будет зависеть от типа вашей пневмонии, ее тяжести и общего состояния здоровья.

Ваш врач может назначить вам лекарство, которое поможет вам в лечении пневмонии. То, что вам назначат, будет зависеть от конкретной причины вашей пневмонии.

Пероральные антибиотики излечивают большинство случаев бактериальной пневмонии. Всегда принимайте весь курс антибиотиков, даже если вы начинаете чувствовать себя лучше. Невыполнение этого требования может помешать прохождению инфекции, и в будущем ее лечение может быть затруднено.

Антибиотики не действуют на вирусы. В некоторых случаях ваш врач может назначить противовирусный препарат. Однако многие случаи вирусной пневмонии проходят самостоятельно при уходе на дому.

Противогрибковые препараты используются для борьбы с грибковой пневмонией. Возможно, вам придется принимать это лекарство в течение нескольких недель, чтобы вылечить инфекцию.

Врач также может порекомендовать лекарства, отпускаемые без рецепта ( OTC), чтобы при необходимости облегчить боль и жар. Они могут включать в себя:

Ваш врач также может порекомендовать сироп от кашля — это поможет удалить мокроту из легких.

Вы можете помочь своему выздоровлению и предотвратить повторение, много отдыхая и выпивая много жидкости.

Если ваши симптомы очень серьезны или у вас есть другие проблемы со здоровьем, вам, возможно, потребуется госпитализация. В больнице врачи могут отслеживать частоту сердечных сокращений, температуру и дыхание. Больничное лечение может включать:

• введение антибиотиков внутривенно;

• дыхательная терапия, которая включает в себя доставку определенных лекарств непосредственно в легкие;

• кислородная терапия для поддержания уровня кислорода в крови ( принимается через носовую трубку, маску или вентилятор, в зависимости от степени тяжести).

Помните, что ваше здоровье — в ваших руках. При появлении симптомов, которые вас беспокоят, срочно обратитесь к врачу за медицинской помощью и не занимайтесь самолечением. Будьте здоровы!

Пневмония у детей и ее последствия

Пневмония, или как ее еще называют воспаление легких, всеобще признана одним из самых тяжелых детских заболеваний.

Последствия пневмонии у детей, при несвоевременной диагностике, позднем начале терапии или ее неправильном проведении, проявляются в значительно большей степени, чем у взрослых.

Особому риску подвержены младенцы, т.к. у них осложнения могут переходить на органы нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и других систем организма, что часто приводит к летальному исходу.

Виды и причины осложнений

Обычно воспаление легких у детей начинается на фоне других заболеваний, чаще всего стартом для пневмонии являются острые респираторные вирусные инфекции.

Когда вирус опускается в бронхи, в них начинает образовываться большое количество слизи, а т.к. маленький ребенок, в силу своего возраста, еще не способен полностью избавиться от мокроты с помощью кашля, в некоторых участках легких нарушается функционирование.

Отсутствие нормальной вентиляции в легочных тканях становится благоприятным фактором для развития оседающих микробов и вирусов, они начинают активно размножаться, что и приводит к воспалению.

Если лечение в этот момент отсутствует или назначено неправильно, то патологический процесс распространяется дальше. Он может затрагивать сердечно-сосудистую систему, нарушать работу пищеварительного тракта, отражаться на нервной и мочевыделительной системе.

Продукты жизнедеятельности болезнетворных микроорганизмов постепенно отравляют неокрепший детский организм, что приводит к тяжелым интоксикациям.

Все перечисленные явления оказывают непоправимый урон здоровью, отчего ребенок может умереть.

Когда лечение воспаления легкого у ребенка ведется неправильно, или если болезнь запущена, возможно развитие двух видов осложнений:

• Легочные – патологические процессы, которые затрагивают только дыхательную систему;
• Внелегочные – это проблемы, возникающие в других системах организма.

Из легочных осложнений самые частые и опасные это:

1. Легочный плеврит. Заключается в воспалении оболочки легких, плевры. Заболевание сопровождается резкой и сильной болью при дыхании и движении грудной клетки. Медикаментозному лечению обычно не поддается и вынуждает обращаться к операбельному решению проблемы.
2. Эмпиема плевры. Представляет собой процесс скопления гноя в плевральной полости, поэтому заболевание еще называют гнойным плевритом. Основными симптомами развития этой патологии у детей являются признаки отравления и потеря сознания. В зависимости от стадии процесса нагноения лечение может быть проведено с помощью антибиотикотерапии, либо путем хирургического вмешательства.
3. Деструктивные пневмониты. Это группа заболеваний, которая включает в себя абсцесс, гангренозный абсцесс и гангрену легкого. Перечисленные патологические состояния характеризуются развитием инфекционно-воспалительного процесса в паренхиме легких, приводящего к необратимым изменениям, в результате чего ребенок может умереть от некроза легочной ткани.

Острая дыхательная недостаточность. Проявляется в виде жизнеугрожающей нехватки кислорода, способной привести к летальному исходу за считанные минуты.

Синдром сопровождает многие легочные заболевания, в случае отсутствия их лечения. Для устранения синдрома необходимо избавление от причин, которые его спровоцировали. В критичных случаях требуется установка аппарата искусственной вентиляции легких.

Из внелегочных наиболее распространенные:

1. Сепсис. Из всех возможных последствий пневмонии, это самое опасное. Оно заключается в распространении инфекции с током крови по всем органам и тканям, в результате чего образуется множество очагов воспаления. Лечению практически не поддается и в 90% случаев приводит к летальному исходу. При этом ребенок может умереть от быстрого развития сердечно-легочной недостаточности.
2. Астенический синдром. Относительно безобидный вариант из всех перечисленных выше. Заключается в проявлении таких симптомов как вялость, слабость, потеря аппетита. Отдельного лечения не требует. Для устранения синдрома достаточно правильно организовать реабилитационное восстановление организма ребенка от пневмонии.
3. Нейротоксикоз. Проявляется как результат поражения нервной системы. У ребенка при этом наблюдается повышенная возбудимость, гиперактивность, истерики, приступы плача. К опасным последствиям при этом относят возникновение апноэ (кратковременная остановка дыхания) и судороги.

Способы диагностики

Сложно переоценить преимущества своевременной диагностики в отношении любого заболевания, воспаление легких – не исключение. Если патологический процесс будет замечен вовремя, а лечение назначено правильно, то от болезни быстро не останется и следа.

Если же меры не принимаются и болезнь долго остается без внимания, то процесс становится необратимым и тогда результат может быть только один – смерть ребенка от пневмонии.

Основные методы диагностики воспаления легких у детей и возможных осложнений:

• осмотр врачом педиатром (измерение температуры тела, визуальная оценка состояния здоровья ребенка, прослушивание легких и сердца фонендоскопом);
• лабораторное исследование (общие анализы мочи и крови);
• рентгенологическое обследование.

У детей, особенно малышей первого года жизни, пневмонию и ее последствия распознать довольно сложно, но при комплексном обследовании диагноз удается поставить без особых промедлений.

Организация успешной реабилитации

Лечение осложнений на фоне воспаления легких у детей обычно проходит в стационарном режиме. После выписки из стационара, для того чтобы окончательно оправиться от пневмонии и для профилактики рецидива, необходимо организовать определенный план мероприятий по восстановлению организма ребенка после перенесенного заболевания.

Для реабилитации после пневмонии уместны следующие мероприятия:

• Физиотерапия (общеукрепляющий массаж, гимнастика, воздушные и солнечные ванны, лечение минеральной и морской водой, инфракрасное фотолечение и др.);
• По данным всемирной организации здравоохранения, число умерших от пневмонии и ее последствий, составляет порядка 15% от всех болезней с летальным исходом среди детей в возрасте до 5 лет. И в масштабах всего мира это огромное количество.

  Основная ответственность за здоровье ребенка лежит на его родителях, поэтому необходимо своевременно обращать внимание на изменения в состоянии здоровья малыша, незамедлительно обращаться за медицинской помощью при любых проявлениях болезни и ни в коем случае не заниматься самолечением, т.к. подобная халатность может привести к плачевным последствиям.